知情同意書(shū)的簽署與管理，一直是醫(yī)院無(wú)紙化建設(shè)過(guò)程中普遍面臨的難點(diǎn)。清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“清華長(zhǎng)庚醫(yī)院”）正在上線推廣“患者知情同意書(shū)無(wú)紙化簽署項(xiàng)目”。

近日，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)療事務(wù)處副處長(zhǎng)董若琳向HIT專(zhuān)家網(wǎng)和北京威廉希尔股份有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“威廉希尔”）分享了她牽頭推進(jìn)這一項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

實(shí)戰(zhàn)1：

為什么是醫(yī)療事務(wù)處牽頭？

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院有一套借鑒參考臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院、頗有特色的醫(yī)事服務(wù)體系。在這一體系中，“醫(yī)療事務(wù)處”是服務(wù)一線的重要行政部門(mén)，職責(zé)是以患者為中心，整合行政服務(wù)相關(guān)事務(wù)，通過(guò)人性化服務(wù)改善患者就診感受，運(yùn)用規(guī)范化作業(yè)模式提升服務(wù)品質(zhì)和效率。

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)療事務(wù)處的患者服務(wù)職能貫穿醫(yī)療事務(wù)全流程，但不涉及醫(yī)護(hù)端的診療業(yè)務(wù)，主要分為三個(gè)科室：“醫(yī)事科”負(fù)責(zé)門(mén)急診掛號(hào)收費(fèi)、住出院服務(wù)、欠款及退款處理等，“醫(yī)保物價(jià)辦”負(fù)責(zé)醫(yī)保、物價(jià)相應(yīng)管理，“病歷科”負(fù)責(zé)病案管理、疾病分類(lèi)等工作。

“實(shí)踐證明，這是一套通過(guò)提升各部門(mén)協(xié)同效率，從而有效提升患者體驗(yàn)的服務(wù)體系?！睋?jù)董若琳介紹，三科室協(xié)同配合，比如門(mén)診收費(fèi)掛號(hào)必然涉及醫(yī)保知識(shí)，醫(yī)保管理涉及病歷編碼工作，病歷科需要承擔(dān)患者病歷復(fù)印等工作，又從后臺(tái)回歸前臺(tái)，形成患者服務(wù)閉環(huán)。

在“讓患者少跑路、少排隊(duì)”理念下，近年來(lái)，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院借助信息化、互聯(lián)網(wǎng)等方式推出了多個(gè)患者服務(wù)項(xiàng)目，包括一站式門(mén)診住院自助服務(wù)、線上病歷復(fù)印郵寄服務(wù)等。2021年4月，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院正式啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平六級(jí)評(píng)級(jí)工作，參照相關(guān)要求，與醫(yī)療事務(wù)處緊密相關(guān)的“患者無(wú)紙化簽署”，也作為其中重要的一環(huán)列入部署計(jì)劃，并且由醫(yī)療事務(wù)處牽頭推動(dòng)。

實(shí)戰(zhàn)2：

為什么引入“患者無(wú)紙化簽署”

董若琳介紹，作為病歷文書(shū)流程管理中最為復(fù)雜的表單之一，知情同意書(shū)涉及告知醫(yī)師、主刀醫(yī)師、病患、親屬等多個(gè)簽署角色，需應(yīng)對(duì)簽署現(xiàn)場(chǎng)可能出現(xiàn)的各種特殊情況，如無(wú)人核簽、拒絕簽署、家屬意見(jiàn)不一致等。知情同意書(shū)又是病歷質(zhì)量的重點(diǎn)檢查項(xiàng)目。如果發(fā)生同意書(shū)丟失或患者未簽署等問(wèn)題，都將使得病歷成為“丙級(jí)病歷”，屬于重大的缺陷異常。因此，在醫(yī)務(wù)管理工作中，知情同意書(shū)的完整與“零異常”是一項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)管任務(wù)，但紙質(zhì)病歷的人工核查往往十分耗時(shí)、耗力。

和其他醫(yī)院一樣，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院也面臨日益增長(zhǎng)的病歷儲(chǔ)存空間壓力，而無(wú)紙化是唯一的解決方案。

因此，董若琳認(rèn)為，患者簽署是全院無(wú)紙化的關(guān)鍵一環(huán)；如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)知情同意書(shū)的無(wú)紙化簽署，真正意義的病歷無(wú)紙化也就無(wú)從談起。而且，從服務(wù)患者的角度出發(fā)，知情同意書(shū)無(wú)紙化后，還可進(jìn)一步滿足患者在線查閱同意書(shū)的需求，降低出院病歷的復(fù)印成本，提升患者滿意度。

實(shí)戰(zhàn)3：

在理順流程的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)功能

2022年7月，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院正式啟動(dòng)“患者無(wú)紙化簽署項(xiàng)目”。

“患者的無(wú)紙化簽署，并非單純將紙質(zhì)知情同意書(shū)電子化就可以了，而是要將其‘嵌入’信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)簽署流程與信息系統(tǒng)的有機(jī)融合?！倍袅照J(rèn)為，為了確保患者無(wú)紙化簽署的應(yīng)用功能完整、適用范圍全面、管理順暢，必須將“流程制度化、管理規(guī)范化、信息建設(shè)與醫(yī)療行政一體化”。

因此，醫(yī)療事務(wù)處做的第一項(xiàng)工作，是梳理紙質(zhì)同意書(shū)與電子同意書(shū)的流程差異，并花費(fèi)了大量時(shí)間進(jìn)行流程優(yōu)化，包括：知情同意書(shū)編號(hào)體系的完善重整、同意書(shū)模板選定、電子簽章時(shí)間及人員權(quán)限管控、未完成提醒觸發(fā)節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)、病歷歸檔規(guī)則設(shè)計(jì)等。

之所以要重新設(shè)計(jì)知情同意書(shū)的編號(hào)體系，是因?yàn)橄到y(tǒng)“認(rèn)識(shí)”的不是文檔名稱(chēng)，而是文檔編號(hào)，因此必須設(shè)計(jì)出一個(gè)既能區(qū)分科室部門(mén)與文檔使用性質(zhì)，又能確保后續(xù)擴(kuò)展兼容性的編號(hào)體系。

為充分保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，醫(yī)療文書(shū)的無(wú)紙化簽署必須合法合規(guī)、安全可信。“電子簽章或電子簽名，并不是系統(tǒng)前臺(tái)看到的簡(jiǎn)單圖片，而是具有法律效力的。這是《電子簽名法》出臺(tái)后，能讓我們放心大膽走上無(wú)紙化道路的產(chǎn)品。”董若琳介紹，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院早已在電子病歷醫(yī)護(hù)端簽署中引入北京威廉希尔股份有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“威廉希尔”）以密碼技術(shù)為基礎(chǔ)的電子認(rèn)證與電子簽章服務(wù)，積累了豐富的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，因此也水到渠成地將其引入了患者無(wú)紙化簽署中。在此過(guò)程中，基于威廉希尔在醫(yī)院無(wú)紙化建設(shè)，特別是患者無(wú)紙化簽署領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗(yàn)，雙方共同解決了一些難點(diǎn)問(wèn)題：

眾所周知，知情同意書(shū)簽署中的電子簽章應(yīng)用，比醫(yī)護(hù)端簽署更為復(fù)雜，多類(lèi)人員的簽署時(shí)間、簽署路徑、權(quán)限控制等都必須經(jīng)過(guò)周密的事先設(shè)計(jì)。比如：告知醫(yī)師與主刀醫(yī)師的簽署權(quán)限不同；醫(yī)生簽完后才能進(jìn)行患者簽名，患者簽后醫(yī)生就不能再改動(dòng)。又如：麻醉等平臺(tái)科室的醫(yī)技人員沒(méi)有住院醫(yī)生工作站的登錄權(quán)限，應(yīng)如何簽署同意書(shū)？清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的解決方案是，將手麻相關(guān)知情同意書(shū)放置在HIS系統(tǒng)的手術(shù)醫(yī)囑中，讓麻醉醫(yī)生在開(kāi)出麻醉藥物醫(yī)囑時(shí)，完成同意書(shū)簽署。

“漏簽”總是難免的，如何及時(shí)提醒醫(yī)生，又不造成“信息干擾”？清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的方式是在醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)生工作站時(shí)，通過(guò)系統(tǒng)彈窗提醒當(dāng)天有哪些未核簽病歷，醫(yī)生還可主動(dòng)查詢(xún)未簽署的病歷文書(shū)；同時(shí)在電子病歷系統(tǒng)增設(shè)“完整性核查”功能，整本病歷缺少任何一個(gè)電子簽章，或是知情同意書(shū)出現(xiàn)漏簽，都將無(wú)法歸檔?？紤]到“患者/家屬拒絕簽署”等特殊情況，電子病歷系統(tǒng)還設(shè)置了一個(gè)“強(qiáng)制歸檔”選項(xiàng)，臨床醫(yī)生只要在病程記錄中寫(xiě)明“已告知患者相關(guān)情況但患者拒絕簽署”，同意書(shū)也可強(qiáng)制歸檔。

“我們醫(yī)院擁有龐大的信息化建設(shè)團(tuán)隊(duì)，HIS、電子病歷等核心醫(yī)療系統(tǒng)皆為自主研發(fā)，醫(yī)療事務(wù)處與信息管理處交流頻繁、配合默契，這也為包括患者無(wú)紙化簽署在內(nèi)的多個(gè)智慧服務(wù)項(xiàng)目的落地奠定了基礎(chǔ)?！倍袅照f(shuō)。

基于上述細(xì)致的流程梳理工作，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院最終為患者無(wú)紙化簽署應(yīng)用設(shè)計(jì)了10個(gè)主要功能，分別為：病歷號(hào)條形碼掃描、簽名照片、指紋采集、關(guān)系選項(xiàng)、證件選項(xiàng)、證件號(hào)、電話號(hào)、文字摘抄照片、同意選項(xiàng)。在這個(gè)過(guò)程中，威廉希尔基于豐富的患者無(wú)紙化簽署實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為清華長(zhǎng)庚醫(yī)院滿足多元化的場(chǎng)景需求提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持。

其中，“關(guān)系選項(xiàng)”是一個(gè)非常實(shí)用的創(chuàng)新功能：將患者簽署環(huán)節(jié)拆分為“患者簽名”與“家屬簽名”兩個(gè)項(xiàng)目，當(dāng)非患者本人簽署時(shí)，選擇“家屬簽名”后將提供“關(guān)系選項(xiàng)”，說(shuō)明簽署者與患者的關(guān)系后再進(jìn)行身份信息錄入。這一設(shè)計(jì)有效解決了醫(yī)院最感頭疼的“無(wú)人核簽”問(wèn)題，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在關(guān)系選項(xiàng)中加入了“見(jiàn)證人”選項(xiàng)，當(dāng)確實(shí)無(wú)人簽署時(shí)，包括醫(yī)院行政人員在內(nèi)的在場(chǎng)者都能以“見(jiàn)證人”身份進(jìn)行簽署；同時(shí)也為“患者、家屬意見(jiàn)不一致”提供了解決方案，雙方都可以將各自意見(jiàn)簽署在系統(tǒng)中。

非患者本人簽署時(shí)，選擇“家屬簽名”后將提供“關(guān)系選項(xiàng)”

“文字摘抄”的功能是為了確保患者在知道重點(diǎn)事項(xiàng)的前提下進(jìn)行簽署，避免“不到位告知”的情況；“同意選項(xiàng)”則是獲取患者數(shù)據(jù)的使用授權(quán)，由患者決定是否同意將自身醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療科研?！皬脑囘\(yùn)行的情況來(lái)看，幾乎沒(méi)有患者選擇不同意。但這個(gè)選擇權(quán)必須交還給患者，從程序上確保合法合規(guī)?！倍袅照f(shuō)。

實(shí)戰(zhàn)4：

重視溝通，改變醫(yī)生認(rèn)知習(xí)慣

在重塑流程和優(yōu)化功能的同時(shí)，董若琳認(rèn)為，推廣患者無(wú)紙化簽署項(xiàng)目還有一項(xiàng)不可忽視工作是用戶的習(xí)慣改變，“最重要的是改變醫(yī)生的習(xí)慣與認(rèn)知”。

紙質(zhì)知情同意書(shū)的常見(jiàn)簽署場(chǎng)景，是醫(yī)生一邊與患者談話，一邊遞過(guò)一張紙讓患者“隨手”簽了；轉(zhuǎn)為無(wú)紙化簽署后的儀式感更強(qiáng)，醫(yī)生要把PAD遞給患者，一邊講解內(nèi)容，一邊操作屏幕的放大、縮小，引導(dǎo)患者簽署，這當(dāng)然改變了醫(yī)生的習(xí)慣。

再好的設(shè)備、再多的提醒、再完善的功能，都需要醫(yī)生來(lái)執(zhí)行。董若琳笑談：“人家常說(shuō)：長(zhǎng)庚長(zhǎng)庚，常常變更。清華長(zhǎng)庚人的最大優(yōu)勢(shì)之一，就是敢于‘變’?！弊鳛榱鞒套兏锏牟邉澱?，董若琳認(rèn)為一定要與臨床醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的深入交流，要讓醫(yī)生認(rèn)可患者無(wú)紙化簽署對(duì)于診療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平提升帶來(lái)的價(jià)值，發(fā)自?xún)?nèi)心愿意使用新的產(chǎn)品?！叭绻募裔t(yī)院的患者無(wú)紙化簽署應(yīng)用率很低，我想一定是掉到這個(gè)‘坑’里了。避坑的方法也很簡(jiǎn)單，就是溝通。”

目前，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在住院手術(shù)科室、門(mén)診內(nèi)鏡室及日間手術(shù)較多的門(mén)診科室重點(diǎn)推廣患者無(wú)紙化簽署項(xiàng)目：

在門(mén)診消化內(nèi)鏡報(bào)道柜臺(tái)，之前經(jīng)常因?yàn)橥粫r(shí)間前來(lái)簽署同意書(shū)的患者過(guò)多，而造成柜臺(tái)擁堵。醫(yī)療事務(wù)處在門(mén)診消化診間、麻醉評(píng)估診室、消化內(nèi)鏡報(bào)道柜臺(tái)及胃鏡檢查室等多個(gè)場(chǎng)所，配備了9臺(tái)PAD，用于患者端的知情同意書(shū)簽署?！斑@相當(dāng)于做了一個(gè)分流動(dòng)作，減少報(bào)道柜臺(tái)的壓力，同時(shí)確保無(wú)痛胃腸鏡檢查患者同意書(shū)的線上核簽?！?/span>

而在眼科、皮膚科等進(jìn)行日間手術(shù)的科室，一般是在診間提前簽署知情同意書(shū)，再由患者自行帶到手術(shù)場(chǎng)所，因此經(jīng)常出現(xiàn)丟失、遺忘等問(wèn)題，需要現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)簽，影響日間手術(shù)效率。在引入患者無(wú)紙化簽署后，系統(tǒng)可在日間手術(shù)當(dāng)天將患者在門(mén)診簽署的知情同意書(shū)直接復(fù)制、歸檔到日間手術(shù)病歷中，從而有效避免了上述問(wèn)題。

“我們計(jì)劃在2023年實(shí)現(xiàn)全部知情同意書(shū)簽署的無(wú)紙化?！睋?jù)董若琳介紹，未來(lái)，醫(yī)療事務(wù)處將把這一項(xiàng)目的工作重點(diǎn)放在兩個(gè)方面：一方面是逐步提高患者端知情同意書(shū)的電子簽章使用率、便捷性、安全性，通過(guò)BI平臺(tái)監(jiān)測(cè)各科室的患者無(wú)紙化簽署情況，并在病歷無(wú)紙化程度站上新臺(tái)階后，逐步拓展患者端的自助病歷打印和App查閱功能；另一方面則是將電子簽章作為內(nèi)部管理工具，在門(mén)診治療作業(yè)等領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目、病患端治療確認(rèn)、治療記錄對(duì)應(yīng)的無(wú)紙化閉環(huán)管理，助力內(nèi)部管理品質(zhì)的進(jìn)一步提升。

來(lái)源：HIT專(zhuān)家網(wǎng)

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